入所申込ご登録フォーム
この度は、はしはま自動車教習所のお申し込みをご検討いただき、ありがとうございます。
オンライン申込みなら申込書を手書きしなくても良いので入所手続きがスムーズになります。
オンライン申込み後、詳しいご案内はこちらからご連絡させて頂きます。

お申込内容


※ご紹介者の方には3,000円分のQUOカードを進呈致します。

お申込者情報


 姓と名の間は一字空けてください。
 姓と名の間は一字空けてください。
 入力例:1989-01-08、19890108
 満年齢でご入力ください。
 入力例:7992116(ハイフン無し)

入所情報


 「本籍あり住民票」に記載されている「本籍」をご入力ください。
 入力例:0898419059(ハイフン無し)
 入力例:09012345678(ハイフン無し)
 「職業又は学校名」にて、「その他大学」「専門学校」「その他高校」を選択された場合や、勤務されている場合に詳細な学校名または、勤務先の入力をお願いします。

健康状態確認


以下の事柄は、入所にあたり重要事項となります。正確にお答えください。

運転経歴


これまでに交通違反・事故がある場合や、入所中に起こした場合にはお申し出ください。内容によっては免許の拒否・保留をされることがあり、教習の中止・退所をしていただく場合があります。次の質問にご回答ください。
 無免許運転や共同危険行為等で処分をうけたことが「ある」場合のみ、ご入力ください。

 免許の取り消しを受けたことが「ある」場合のみ、ご入力ください。
 免許の取り消しを受けたことが「ある」場合のみ、ご入力ください。
 免許の取り消しを受けたことが「ある」場合のみ、ご入力ください。

 現在、免許の効力が停止中で「ある」場合のみ、ご入力ください。

 その他で何かありましたら、ご入力ください。